如何组织您的电子病历并创建完美的文档

[bitheerani319]

病史已经是用于监测患者治疗的临床文件的重要组成部分。该文件将有关患者的重要信息汇集在一个地方：身份证、诊断测试、医疗记录、病史等。

医疗记录的最终目的是创建有关每位患者信息的数字存储。您只需单击一下即可查阅您的病史以及其中的诊断、医疗处方、分析结果等。如果您更进一步并选择基于云的安全解决方案，您还可以随时随地访问所有患者数据。创建和存储文档从未如此简单！

了解如何使用 Medesk 简化您的医疗工作流程并为患者赢得更多时间。

您可能还没有意识到，即使在数字世界中，在提供高质量护理的同 摩洛哥 whatsapp 时填写所有日常文书工作也需要花费多少时间和精力。我确信您和您的同事在某些时候抱怨过工作量，我敢打赌这些担忧大部分与行政和文书工作有关。幸运的是，如果您采取适当的措施，临床医疗和保健管理的数字化可以让您减轻肩上的负担。

医疗软件将帮助您和您的诊所优化工作流程，并在工作和家庭生活之间取得更好的平衡。

我们将向您展示由于不将您的病史与医疗软件相结合而缺少的所有功能：

尽可能多地自动化管理工作
在最短的时间内完成文档
简单全面记录医疗信息
病史包含什么内容？
卫生专业人员必须记录数字医疗记录的以下部分：

患者数据（姓名、国籍、婚姻状况、职业、出生日期、病历号）。
咨询原因。
目前的病史。
个人病史（童年疾病、过敏、有毒习惯）。
家史。
病历结果。
由系统审核。
临床演变。
体检。
实验室测试和补充检查。
医疗命令。
诊断：对患者健康状况的评估和医学结论。
治疗和后续计划。
Medesk 帮助您自动化安排日程和医疗记录，使您能够提供个性化治疗并最大限度地关注每位患者。

如何整理病史笔记？
最有可能的是，您在管理任务上花费了太多时间，这些任务很重要，但相当乏味。

如今，市场提供医疗软件等技术解决方案来优化医疗中心的管理任务。

您可能对如何以结构化方式填写数字病历有疑问。

完成临床记录最常用的格式之一是 SOAP 注释。

SOAP 注释是一种记录患者健康状况的方法，涉及 4 个组成部分：S（主观）、O（客观）、A（评估）和 P（计划）。

遵循 SOAP 注释的 4 个部分将帮助您标准化数字医疗记录注释。

根据以下格式构建病史的组成部分：

主观-患者提供的信息
在本节中，患者提供的口头信息被记录在引号中。

您可以包括患者的病史，例如医疗史、手术史和社会史，这有助于确定可能的原因。

目的——医生的观察结果
医生在此处列出了他在诊断过程中所做的观察。

对患者进行身体评估，包括一般外观和生命体征，例如体温和血压。此外，还会记录其他测试的结果。

评估——医生认为正在发生的事情
医生考虑他在“主观”和“客观”部分写的笔记，并确定患者的诊断或疾病。

进行的诊断测试（例如 X 光检查和血液测试）也很详细，必要时转介给其他专家也很详细。

计划- 指示药物治疗的治疗计划
在此阶段，专业人员重点关注评估过程中发现的患者问题。治疗计划很详细，包括必要的药物、疗法和手术。

此外，还可以提供患者教育，例如改变生活方式的建议（例如饮食限制或避免极限运动）。